지방의료원 공공간호사 장학금 신청서
신청인		성명				생년월일				연락처
		주소								e-mail
대학교		대학명							학과
		주소								학과 연락처
		학과장							연락처(사무실)
긴급연락처 (가족 및 친척)			성명				관계			연락처
위와 같이 「충청북도 지방의료원 공공간호사 장학금」을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인: (인) 충청북도 청주의료원장 귀하
제출 서류	구비서류 □ 지방의료원 공공간호사 장학금 신청서 1부 □ 의무복무서약서 1부 □ 재정보증서 1부 □ 보증인 인감증명서 각 1부 □ 주민등록등본 1부 □ 주민등록초본(병역사항기재) 1부 - 남성에 한함 □ 통장사본(본인명의) 1부 ※ 제출한 서류는 반환하지 않습니다.

의무복무 서약서

“충청북도 지방의료원 공공간호사” 장학생              는 다음과 같이

서약합니다.

본인             는“충청북도 지방의료원 공공간호사”에 지원하여 장학생으로

선발되었으므로, 장학금 선발 및 지원조건 이행을 위하여 간호사 면허취득 후, 청주의료원에서 정규임용일로부터 2년 동안 근무할 것을 서약합니다.

단, 의무복무를 이행하기 어려운 경우, 반환 사유가 발생한 날 또는

퇴사일로부터 14일 이내 장학금 반환기준에 따라 장학금을 반환하도록 하겠습니다.

1. 입사 전의 경우, 취소일로부터 14일 이내에 반환

2. 개인사정(변심, 기타사유)에 따라 의무복무가 불가한 경우

본인은 위 사항을 성실히 이행할 것을 확약합니다.

20    년     월     일

신 청 인 :               (인)

충청북도 청주의료원장 귀하

재 정 보 증 서
지원자	성 명		주민등록번호	-
	주 소
	재적학교	대학교 대학 학과 학년
위 사람은 충청북도 지방의료원 공공간호사 장학생으로 선정되어 장학금을 지급받을 자인 바 지급된 장학금을 반환하여야 할 사유가 발생하였으나 그 이행을 하지 아니하는 경우에는 아래 보증인들은 보증연대하여 그 이행의 책임을 부담하겠습니다. 첨부서류 : 보증인 인감증명서(발급 3개월 이내) 각 1부. 년 월 일 보증인 성명 : (인감) 지원자와의 관계 : 주민등록번호 : - 주소 보증인 성명 : (인감) 지원자와의 관계 : 주민등록번호 : - 주소 충청북도 청주의료원장 귀하