■ 공직자의 이해충돌 방지제도 운영지침 [별지 제10호 서식]
수의계약 체결 제한 여부 확인서
• 해당하는 [ ]에 √ 표시를 합니다. (1쪽)
발주자	발주기관	청주의료원	발주부서	재무회계팀	발주날짜
발주내용 불용자산 매각	[ ] 공사 [ ] 용역 [√ ] 물품 [ ] 기타
수의계약 사유
계약상대자 (확인인)	성명		소속		[ ] 개인 [ ] 법인 [ ] 단체 [ ] 기타
연락처		주소
수의계약 체결 제한 확인사항
	발주기관의 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
②	계약 업무을 법령상·사실상 담당하는 공직자, 배우자, 공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
	발주기관(산하기관)의 감독기관 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
	발주기관(자회사)의 모회사 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
	상임위원회 위원의 국회의원, 배우자, 국회의원의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
	공공기관을 감사 또는 조사하는 지방의회의 의원, 배우자, 의원의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
	부터 까지 어느 하나에 해당하는 사람이 대표자인 법인 또는 단체에 해당하는가?	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
	부터 까지 어느 하나에 해당하는 사람과 특수한 관계의 사업자(공직자, 배우자, 공직자의 직계존속·비속, 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속이 단독으로 또는 합산하여 발행주식 총수의 100분의 30 이상, 출자지분 총수의 100분의 30 이상, 자본금 총액의 100분의 50 이상을 소유하고 있는 법인 또는 단체)에 해당하는가?	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
「공직자의 이해충돌 방지법」제12조에 따른 수의계약 체결 제한에 대하여 위와 같이 확인합니다. 만약 위 사항이 사실과 다른 경우에는 어떠한 처벌이나 불이익도 감수할 것을 서약합니다. 년 월 일
○○○○○○	계약상대자(확인인)	(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]